hc8meifmdc|2010A6132836|Articlebsfe|tblEssay|text_Essay|0xfbff4ebf02000000c118000001000300
بررسی اثرات هیدروکسید منیزیوم در درمان بی‌اختیاری فوریتی ادرار
دکتر فرناز الماس گنج I
دکتر فرانک صانعی‌فرد II
*دکتر حمید شکوهی III
مقدمه
بی‌اختیاری ادراری یکی از شایعترین بیماریها در زنان بخصوص زنان سالمند است(1و2).
ایــن بیمــاری با شکلهــای مختلفی خود را نشان مــی‌دهد کـه شایعتریــن آنها، بی اختیاری استرسی (Stress Incontinence)، بــی‌اختیــاری فــوریتـــی (Urge Incontinence)وبی‌اختیاری ناشی از پرشدگی بیش
از حد مثانه (Mixed – form) می‌باشد(2و3). بی‌اختیاری فوریتی ادرار که به تنهایی یا همراه با بی‌اختیاری استرسی دیده می‌شود شایعترین نوع بالینی بی‌اختیاری ادراری در زنان سالمند است(2).
در بیمارانی که مشکلات نورولوژیک ندارند ناپایداری عضله دترسور (Detrusor instability) شایعتریــن علــت
بی‌اختیاری فوریتــی ادرار می‌باشد. در این بیماران انقبــاض غیرارادی دترسور باعـــث دفـع غیـــرمنتظـــره و ناگهانی ادرار بدون افزایش فشار داخل شکم می‌گردد(2و4).
این بیماری با گرفتن شرح حال اورولوژی، معاینه فیزیکی ثبت دفعات و حجم ادرار روزانه (فلوچارت روزانه) و ارزیابی‌های اورودینامیک تشخیص داده می شود.
درمان ایــن بیماری در مراحــل ابتدایــی دارویــی اسـت و در موارد خاص نیاز به درمان جراحــی نیز وجود دارد.
علائم بالینی اغلب به‌کاربردن داروهای آنتی‌کولینرژیک و سایر داروهای مهارکننده انقباض عضله دترسور کاهش می‌یابد.
پاییـــن بــودن میـــزان موفقیـــت درمانـــی و فراوانـی عوارض جانبــی داروهای مصرفـــی اغلـب باعــث عدم تحمـــل بیماران و وقفه درمان دارویی می‌گردد(5).
این مطالعه با هدف ارزیابی تأثیر داروی هیدروکسیدمنیزیوم به عنوان یک داروی بی‌خطر در درمان این بیماری انجام شد.
این دارو با مهار پیامهای عصبی که به عضله دترسور می‌رسد و نیز تأثیر بر مکانیســم اثر کلسیــم موجـب کاهش انقباضات عضلــه دترسور و کاهش علائم بالینی می‌گردد(4و 6).
روش بررسی
ایـــن مطالعــه تحلیلــی به روش مورد ـ شاهدی (Case-Control Experimental Study) و آینده نگر انجام شده است.
در این بررســـی 60 نفـــر از بیماران مبتلا به بی‌اختیاری فوریتــی ادرار که به شکــل پی‌درپـــی بـــه درمانگاه زنان در بیمارستان فیروزآبادی مراجعه کرده بودنـــد به صورت تصادفی انتخاب و در 2 گروه هدف (تحـــت درمان بـــا داروی هیدروکسیـــد منیزیـــم) و گروه کنترل (تحت درمان با دارونما) مورد بررسی قرار گرفتند.
افراد هردو گروه از نوع درمان و نحوه تاثیر دارو بی‌اطلاع بودند و مطالعه به صورت Double blind انجام شد.
بیماران مبتلا به عفونتهای دستـگاه ادراری، پرولاپس پیشــرفتـه ژنیتال، اختلالات نـورولوژیک و سـایر بیماریهای موثر بر سیـر بیمـاری از مطالعه کنـار گذاشتـه شـدنـد فقط بیمارانی که از نظر کلینیکی بی‌اختیاری فوریتی ادرار داشتند مورد بررسی قرار گرفتند.
بیماران انتخاب شـــده پــس از ثبت اطلاعات دموگرافیـــک، سابقــه بیماریها و علائــم بیماری فعلی تحـــت معاینـــه فیزیکـــی قرار گرفتـــه و آزمایشهای اولیـــه خـــون و ادرار و سونوگرافــــی دستگـــاه ادراری در آنها انجام شـــد هیـــچ یـــک از بیماران قبـــل از مراجعـــه تحـــت درمان دارویـــی یا هورمونـــی نبودند.
در تمام بیماران ثبت نمودار(چارت) ادراری و بررسی اورودینامیک قبل از شروع درمان انجام گردید.
بیماران گروه هدف که تعداد آنها 30 نفر بود تحت رژیم دارویی با سوسپانسیون هیدروکسید منیزیم به میزان 350 میلی‌گرم 2بار در روز قرار گرفتند و بیماران گروه کنترل نیز( تعداد 30 نفر) سوسپانسیون مشابهی بدون وجود ماده مؤثر( Placebo) دریافت کردند.
پس از 2 هفته از شـــروع درمان در صورت موفقیت‌‌آمیز نبودن رژیـــم درمانــی دوز درمانی به 2 برابر افزایش یافته و حداکثر تا 1 ماه پس از شروع درمان ادامه می‌یافت.
بعد از پایان دوره درمانی، نمودار ادراری همه بیماران ثبت شد و براساس یک پرسشنامه میزان بهبودی علائم به صورت عدم بهبود، بهبودی خفیف، متوسط و شدید درجه‌بندی شد.
بیمارانــی که بهبـــود متوســـط تا زیاد علائـم را داشتند تحت مطالعه اورودینامیک مجدد قرار گرفته و یافتههای قبـــل و بعـــد از درمان در آنها با یکدیگـر مقایسه گردیـــد. تستهای آماری به‌کار رفتـــه در این مطالعه شامل: Kolmogorov-smrinov test، t-test، Wilcoxon signed ranks test، Mann-whitney u test، بود.
اختلاف آماری کمتر از 05/0 از نظر آماری معنی‌دار در نظر گرفته شد.
تعداددنمونه با در نظر گرفتن سطح معنی‌دار بودن (05/0:Significance level و 95/0=power) 27 مورد برای هر گروه محاسبه گردید.
نتایج
در ایـــن بررســـی 60 بیمار مبتلا به بی‌اختیاری فوریتی ادرار در 2 گروه هدف و کنترل تحت بررسی قرار گرفتند.
سن بیماران، تعداد بارداری و زایمان در 2 گروه تفاوتی نداشت(جدول شماره 1).
از 30 بیماری که تحت درمان با دارو بودند، 1 ماه پس از شروع درمان 12 بیمار علائم بهبودی (Subjective) را نشان دادند(40%).
در حالی که در 30 بیمار تحت درمان با دارونما پس از گذشت 1 ماه از شروع درمان تنها 5 بیمار کم شدن علائم بیماری را نشان دادند(7/16%).
اختلاف آماری بین دو گروه از نظر بهبود علائم کلینیکی معنی‌دار بود(04/0=p).
جدول شماره1- مقایسه سن، تعداد بارداری و زایمان در دو گروه تحت درمان با دارو و دارونما
گروه آزمایش گروه شاهد
میانگین خطای معیار میانگین خطای معیار
سن 7/53 6/1 1/53 8/1
تعداد بارداری 6/4 32/0 5/4 26/0
تعداد زایمان 2/4 30/0 2/4 25/0
در بررسی یافتههای نمودار حجم و تعداد دفعات ادراری روزانه بیماران مشخص شد که در گروه تحت درمان با هیدروکسید منیزیوم تعداد دفعات ادرار روزانه، تعداد دفعات بی‌اختیاری و تعداد دفعات ادرار شبانه بعد از پایان دوره درمانی کاهش یافته بطوری که اختلاف بین این متغیرها بعد از درمان نسبت به قبل از شروع درمان از نظر آماری معنی‌دار بود(001/0=P).
در این گروه تعداد دفعات ادرار شبانه از 8/1 به 3/1 مرتبه، تعداد دفعات ادرار روزانه از 4/12 به 4/10 و تعداد موارد بی‌اختیاری روزانه از 2/3 به 3/2 مرتبه کاهش یافته بود.
در گروه تحـــت درمان با دارونما هیچ تغییری در دفعات ادرار شبانــه و بی‌اختیاری روزانه بیماران، قبل و بعـــد از درمان ایجاد نشـــده بـــود و تنها تعداد دفعات ادرار روزانـــه از 1/12 به 9/11 مرتبــه کاهــش یافته بود که ایــن اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نبود (096/0=P)(جدول شماره2).
در گروه تحت درمان با هیدروکسیـــد منیزیـوم یافتههای اورودینامیـــک قبـــل و بعــد از درمان نشــان داد که در بیمارانی که بهبود کلنیکی داشتند (DPR)Detrusor pressure rise از 7/9 به 4 و (FDV) desir to void از 163 به 213 میلی‌لیتـــر رسیـــده اســت. این تغییرات از نظر آماری معنی‌دار می‌باشد(008/0=p ).
در گروه تحـــت درمان با دارونمــا DPR از 2/8 به 3/6 و FDV از 176 به 207 میلـــی‌‌‌‌لیتـــر رسیـــده بـــود کـه ایــن تغییـرات نیــز از نظـــر آماری معنی‌دار بــود (003/0= p).
در هـردو گـروه تحــت درمـان با دارو و پــلاسبـو اختــلاف بیـن (CC)Cystometeic capacity و (MT)Micturation time ناچیز بوده (441/0= p) و هیـــچ‌گونـــه اختلافـــی بیـــن (PFR)peak flow rate قبـــل و بعــد از درمان وجـــود نداشتــه اســـت(جدول شماره 3).
بحث
داروهای زیادی در درمان بی‌اختیاری فوریتی ادرار به‌کار می‌روند که مهمترین آنها داروهای آنتی‌کولینرژیک، داروهای شل‌‌‌‌کننده عضلانی، آنتاگونیستهای کلسیم بازکننده‌های کانال پتاسیم، مهارکننده های پروستاگلاندین، آنتاگونیستهای ? آدرنرژیک و ضد افسردگی‌های سه حلقه‌ای می‌باشند(1و 3و 5).
این داروها براساس ویژگیهای خاص بیماران و شدت بیماری با دوز و در نوبتهای مختلفی مورد استفاده قرار می‌گیرند. صرف‌نظر از میزان موفقیت این داروها در رفع علائم بیماری و عوارض جانبی آنها ( بخصوص داروهای آنتی‌کولینرژیک) از عوامل اصلی عدم تحمل بیماران و وقفه استفاده از این داروها می‌باشند(7). به همین دلیل تلاش برای دسترسی به داروهای دارای عوارض جانبی کمتـر و اثـرات
بالینی بیشتر از اهداف مطالعات در این زمینـه می‌باشد. در گروهی از مطالعات نشان داده شده است که افزایش یون منیزیم خارج سلولی می‌تواند اثر مشخصی در الکتروفیزیولوژی و نحوه انقباض عضله دترسور در انسان داشته باشد(8). همچنین منیزیم انتقال کولینرژیک را در سیناپس عصبی عضلانی با تأخیر در آزاد شدن استیل‌کولین، کاهش می‌دهد(9).
چنین مشاهداتی احتمال اثر بالقوه منیزیم را در کنترل عملکرد عضله دترسور پیشنهاد می‌کنند این بررسی نیز با درنظر گرفتن این احتمال انجام شده است. نتایج مطالعه، بهبودی قابل توجهی را در گروه درمان شده با هیدروکسید منیزیم نسبت به گروه کنترل نشان داده است.
بیماران درمان شده باهیدروکسید منیزیم بهبود قابل توجهی در یافتههای نمودار ادراری روزانه شامل، تعداد دفعات تکرر ادرار و حملات بی‌اختیاری داشته‌اند. بعضی از یافتههای اورودینامیک مانند FDV و DPR در بیماران هردو گروه با بهبودی subjective، تغییر قابل توجهی داشته‌اند. هیدروکسید منیزیم بخوبی توسط بیماران تحمل شده و عوارض جانبی مثل اسهال و غیره گزارش نشده است و همه بیماران با بهبود علائم، تمایل به ادامه دارو داشته‌اند.
بنابراین می‌توان هیدروکسید منیزیم را به عنوان داروی ارزان و قابل دسترس برای درمان بیماران با علائم بی اختیاری فوریتی ادرار در نظر گرفت. از آنجائیکه سایر داروهای به‌کار رفته در این زمینه اثرات آنتی کولینرژیک داشته و استفاده از آنها در افراد با بیماری زمینه‌ای مثل بیماریهای قلبی محدود می‌باشد، هیدروکسیدمنیزیم می‌تواند انتخاب باارزشی برای بهبود علائم در این افراد باشد.
پیشنهاد می‌شود که بررسیهای بیشتری برای تعیین اثر و بهترین دوز دارو در درمان بی‌اختیاری فوریتی ادرا (urge incontinence) انجام شود.
منابع
1- Jeffcoate TNA| Francis WJ: Urgency incontinence in the female. Am J Obstet Gynecol 1998| 94: 604.
2- Steers WD: Physiology of the urinary bladder| In Walsh PC| Retik AB| Stameny TA| campbell MF; Campbells Urology| 6th ed| philadelphia| WB Saunders 1992| PP: 142.
3- Sandvik H| Hunskaar S| Vanvik A| Bratt H| Seim A| Hermstad R: Diagnostic classificatios of female urinary incontinence: an epidemiological survey corrected for validity. Journal of Clinical Epidemiology| 1995| 48| (3):339-43|
4- Brading AF: Physiology of the urinary tract smooth muscle. In webster G| kilby R| king L| Goldwasser B. Reconstructive Urology. 1st ed| Boston| Blackwell Science Inc.| February| 1993| PP:15.
5- Gruneberger A: Treatment of Motor Urge Incontinence with clenbuterol and flavoxate hydrochloride| Br J Obstet Gynaecol| 1984| 91: 275.
6- Gordon D| Groutz A| Ascher Landsberg J| lessing JB| Darid MP| Razzo: Double-blind| placebo-controlled study of magnesium hydroxide for treatment of sensory urgency and detrusor instability: preliminary results| Br J obstet Gynaecol| 1998| Jun| 105: 667-9.
7- Ulmsten U| Anderson KE: Diagnostic and therapeutic aspects of urge incontinence in women| Urol Int| 1997 24:33.
8- Montgomery BS| Thomas PJ| Fry CH. The action of extracellular magnesium on isolated human detrusor muscle function| Br J Urol| 1989; 141: 174.
9- Del illo J and Katz B| The effect of magnesium on the activity of motor nerve endings| J Physiol| 1954; 124: 553- 559.
THE EFFECTS OF MAGNESIUM HYDROXIDE ON URGE INCONTINENCE
I II III
F.Almasganj| MD F. Saneifard| MD *H. Shokoohi| MD
ABSTRACT
Urge incontinence(UI) is the most common clinical types of urinary incontinence in elderly women. In neurolohically normal patients| detrusor instability(DI) is a common cause of UI. Treatment of this condition is primarily pharmacologic(Anticholinergics| Calcium antagonists)| with surgical options being reserved for selected patients. In an experimental double- blined placebo- controlled study the symptoms| micturation variables and cystometry results were compared before and after of treatment. Twelve of 30 (40%) in drug group(D) considered themselves improved and 60% unchanged. Of the 30 women in the placebo group(P) only 16.7% considered themselves improved| a statistically significant response in favor of the drug group(p=0.001). Micturation variables were statistically changed in favor of magnesium hydroxide. In drug group| number of nocturnal episodes changed form 1.8 to 1.3 times per daytime| frequency changed from 12.4 to 10.4 and daytime incontinence changed from 3.2 to 2.3 times. In placebo group these changes is not significant(P=0.096). Among drug and placebo groups changes in detrusor pressure rise and first sensation volume before and after treatment is statistically significant but other parameters showed no statisically significant differences in any category. In conclusion magnesium hydroxide was more effective than placebo but note that this improvement was mush more apparent on subjective assesment than on objective evaluation of cystometric and micturation data.
Key Words: 1) Urge incontinence 2) Magnesium hydroxide 3) Overactive bladder 4) Urodynamic study
This article is the summary of the thesis of specialty in obstetrics and Gynecology of F.Saneifard|MD under supervision of F.Almasganj|MD and consultation with H.Shokoohi|MD| 2001.
I) Assistant professor of obstetrics and Gynecology| Firooz Abadi Hospital| Shahre-Ray| Iran University of Medical Sciences and Health Services| Tehran| Iran.
II) Resident of obstetrics and Gynecology| Iran University of Medical Sciences and Health Services| Tehran| Iran.
III) General Physician| Iran University of Medical Sciences and Health Services| Tehran| Iran(*Corresponding author).